¡Hola todos!
Atendimos un bebé prematuro con meningitis bacteriana temprana que tuvo un LCR muy patológico, en cuyo cultivo se ha recuperado Listeria sp. A propósito de este caso revisamos las indicaciones para repetir el estudio de LCR.
Empezamos con el dato de que apenas un 18% de los estudios de LCR con cultivos inicialmente positivos son repetidos, y este número es variable de acuerdo a cada institución y escuela. Algunos expertos recomiendan repetir el estudio de LCR en todos los casos con cultivo positivo inicial, otros sólo en caso de que el bebé no muestre mejoría pasadas las primeras 48-72 horas de iniciada la antibioterapia. Entonces nos preguntamos ¿Cuáles son las indicaciones actuales para repetir una punción lumbar? ¿Cuándo hacerla? ¿Qué información útil nos brinda el estudio repetido?
Revisamos el trabajo de Greenberg (Journal of Perinatology, 2011) en Estados Unidos, con 118 bebés con cultivos de LCR repetidos. 26 bebés tuvieron cultivos positivos con la muestra repetida de LCR (22%). Una mayor proporción de estos bebés fallecieron en comparación con los que tuvieron cultivos repetidos negativos.
Por otro lado, el estudio de Ting (PLoS One, 2020), realizado en Canadá con bebés de menos de 90 días de vida, tuvo el objetivo de valorar las características predictivas de las muestras repetidas de LCR para los resultados adversos (sordera, convulsiones, alteraciones del tono muscular). Encontraron que era más probable que el estudio de LCR se repitiera si la meningitis era causada por gérmenes gram negativos. El tiempo promedio de repetición del estudio fue de 5 días (4-7 días). No hubo diferencia según edad gestacional, peso, tiempo de vida, ni valores de pleocitosis en el LCR entre ambos grupos de pacientes (con cultivo repetido positivo o negativo). Los autores de este estudio encontraron que la pleocitosis mayor de 366 leu/mm3 en el segundo líquido se asociaba a mayor frecuencia de resultados adversos en el largo plazo.
Aunque en los dos estudios revisados la probabilidad de obtener cultivos repetidos positivos son similares (19% vs 22%), los autores remarcan la falta de consenso respecto a cuándo debe repetirse este estudio. Muy pocos pacientes tuvieron LCR al final del tratamiento completo, este dato sugiere que esta práctica es cada vez menos común y no se tiene datos de su utilidad en meningitis neonatal.
Un punto en contra para ambos trabajos es que no cuentan con estudios de seguimiento a largo plazo, no consideran la presentación clínica ni las neuroimágenes y han sido realizados con escaso número de pacientes.
Por el momento, la decisión de repetir la punción lumbar queda en manos del médico tratante, quien generalmente no registra la razón de la toma de su decisión. Un 20% de bebés tendrá una segunda muestra de LCR con cultivo persistentemente positivo y una probabilidad mayor de resultados adversos.
Puedes revisar la versión completa de los dos artículos que discutimos aquí:
Greenberg 2011: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21164430/
Ting, 2020: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32857801/
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