Hola todos!
Hace unos días pudimos identificar un hematoma epidural en un bebé prematuro sin evidencia de trauma, que había sido el gemelo donante en un caso de sindrome de anemia-transfusión fetal. Este caso nos motivó para revisar esta entidad que vemos raramente en la UCI neonatal.
El hematoma epidural es un hallazgo muy infrecuente en recién nacidos, llegando a representar apenas un 2% de las hemorragias intracraneales diagnosticadas en los primeros 14 días de vida. Algunos autores sugieren que la baja frecuencia puede deberse a su origen anatómico específico y también a la posibilidad de un subdiagnóstico.
Los hematomas epidurales tienen con frecuencia un origen arterial: la arteria meníngea media puede ser desgarrada cuando ocurre una fractura y el sangrado se localiza en el espacio entre el hueso y la lámina perióstica de la duramadre (ver figura). Como el sangrado es de origen arterial, éste puede ser masivo y llevar a signos de hipertensión endocraneana en pocas horas. Se ha reportado también la existencia de hematomas epidurales de origen venoso (por desgarro de la duramadre de los senos venosos) y hematomas epidurales intraespinales, algunos asociados a procedimientos como la punción lumbar.
Casi siempre la aparición de un hematoma epidural tiene relación con un parto traumático o instrumentado, y es muy frecuente la asociación con fracturas de cráneo y con cefalohematomas. Ocasionalmente los hematomas epidurales serán la característica de presentación de los trastornos de coagulación secundarios a deficiencia de factores, en este caso la distribución epidural es la más frecuente de las hemorragias intracraneales secundarias a coagulopatía.
Heyman (Neurosurgery, 2005) reportó 15 casos de neonatos con hematomas epidurales donde los síntomas empezaron antes de las 24 horas de vida, siendo en esta serie los síntomas más frecuentes las crisis epilépticas y la hipotonía, aunque el examen neurológico de los neonatos afectados generalmente resultó normal.
Si bien el hematoma epidural puede coexistir con otras lesiones secundarias a trauma obstétrico (cefalohematoma, fracturas, hemorragias subdural y subaracnoidea, parenquimal e intraventricular) su presencia debe ser particularmente sospechada cuando existen fracturas de cráneo. En ecografía cerebral, si el volumen lo permite, se observará como una colección ecogénica lentiforme, que puede o no producir efecto de masa, como vemos en la siguiente imagen. Es importante señalar que este método diagnóstico no es el más sensible y se requerirá realizar un estudio de tomografía y ventana ósea para completar el diagnóstico.
El hematoma epidural supratentorial es mucho más frecuente que el localizado en la fosa posterior, siendo el más frecuente la ubicación parietal. Sin embargo, no todos los hematomas epidurales requerirán cirugía, esta se decidirá en base a algunas características principales: el volumen (que se puede estimar por el ancho de la colección,
considerando mayor riesgo si este ancho es de >1 cm o su longitud mayor a 4 cm), efecto de masa con desviación de línea media, asociación con fractura de cráneo y síntomas asociados. En todos los casos será necesario realizar una tomografía de cráneo y repetirla según la evolución.
Se sospecha que la mayoría de lesiones producidas por el hematoma epidurales serán de origen mecánico. Por esta razón, los hematomas de gran volumen, los que producen efecto progresivo de masa, o los que se asocian a fracturas deprimidas de cráneo tendrán manejo quirúrgico. El abordaje neuroquirúrgico es variable, dependiendo de la ubicación y el volumen. En general el pronóstico será favorable, aunque en el caso de nuestro paciente la evolución fue adversa debido a las complicaciones de su prematuridad y el sindrome de anemia-transfusión presentado al nacer.
El reporte de casos de Heyman puede ser leído aquí:
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