¡Hola todos!
Durante los últimos días hemos tenido oportunidad de evaluar bebés prematuros con diferentes problemas de fondo pero con un denominador común: una evaluación neurológica anormal y alteraciones en la medición del flujo sanguíneo cerebral (FSC) asociadas a hipotensión arterial. ¿Qué representan estos hallazgos para nuestros bebés? Esta vez revisamos el primer capítulo del libro de Neurología de la colección Controversias y preguntas en Neonatología , editado por el Dr Richard Polin (Elsevier, 2019) .
La primera dificultad que los autores encuentran es que los valores "normales" de presión arterial en un prematuro pueden ser muy variables según su función cardiovascular y la capacidad que tenga de compensar las variaciones de la misma.
Quizás la verdadera definición de hipotensión no es un valor en base a puntos de corte en la población, sino la situación clínica donde la entrega de oxígeno al tejido cerebral esté disminuida (más allá de los valores de presión sistólica y diastólica). Existe evidencia que sugiere que la autorregulación del FSC se pierde pasado un umbral bajo de perfusión, y la circulación cerebral se vuelve "pasiva", es decir completamente dependiente de la circulación sistémica. Algunos estudios han relacionado este estado de pasividad ("circulación pasiva a la presión") con la ocurrencia de hemorragia intraventricular en el prematuro (O'Leary, Pediatrics 2009).
El segundo gráfico nos permite ver tres situaciones de severidad creciente con progresiva disminución de la presión arterial y la consiguiente disminución del FSC. Los autores proponen el caso de un prematuro de extremo bajo peso en su primer día de vida para explicar este concepto:
- Algunos datos sugieren que el "valor umbral de FSC autoregulado" estaría entre 28 y 29 mmHg. Este es un valor arbitrario puesto que se desconoce exactamente cuando los mecanismos de compensación se activan para mantener la oxigenación tisular.
- Supongamos que la presión arterial sigue bajando, y la función cerebral ya empieza a comprometerse ("umbral funcional" en la gráfica ). Los datos (obtenidos a partir de estudios con escaso número de pacientes) sugieren que este umbral estaría cerca de los 22 a 24 mmHg. Se ha planteado que en esta fase es que aparecerían alteraciones en los trazados de aEEG, los que nos podrían una detección temprana de los pacientes de riesgo.
- Si la presión arterial baja aún más, la integridad estructural del tejido se ve comprometida ("umbral isquémico"). Este valor estaría alrededor de los 20mmHg. Aquí ya podríamos detectar cambios evidentes en la flujometria medida directamente en los vasos cerebrales.
Recordemos que estos valores son referenciales en cada paciente dependiendo de su capacidad de respuesta compensatoria. Diversos factores juegan un rol crucial en esta respuesta, como la acidosis, los niveles de CO2, injuria inflamatoria prenatal y patologías concurrentes como sepsis o anemia.
Los autores destacan una observación bien conocida: existe una asociación entre una baja presión arterial y un neurodesarrollo pobre a futuro en el prematuro. Recordemos que se trata de una asociación no de causalidad. Eso quiere decir que tampoco podemos afirmar que tratar la hipotensión necesariamente mejorará los pronósticos de los bebés. Más aún, la presión arterial es un indicador de una función cardiovascular adecuada, pero no es el único. Por tanto, es necesario emplear más de un método de neuromonitorización simultánea en nuestros bebés de riesgo.
Puedes revisar el artículo de Kaiser aquí: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16257928/
y el de O´Leary en este enlace: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19564313/
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