#183 Errores innatos del metabolismo y compromiso neurológico neonatal: enfoque inicial

¡Hola todos!

Siempre que nos afrontamos a un caso de un bebé con encefalopatía neonatal de causa no evidente surge la sospecha de un error innato de metabolismo (EIM). Atendimos un paciente recientemente en una situación similar por lo que uno de nuestros residentes revisó el tema y presentó una herramienta sencilla de ayuda diagnóstica que queremos compartir con ustedes.

Como en todos los casos de encefalopatía neonatal (EN) empezamos la evaluación con una historia clínica amplia, una evaluación neurológica completa y la realización de algunos exámenes auxiliares (puedes revisar este tema en este video de la fundación Nene y SIMBIOSI). Esta primera exploración nos permite excluir las causas más frecuentes de encefalopatía neonatal como infecciones, hipoxia-isquemia, traumatismos, accidentes cerebrovasculares, causas tóxicas y efectos de medicamentos, entre otras. Por lo general, es entonces que empezamos a pensar en la posibilidad de un EIM.

Podemos empezar diferenciando dos grandes grupos de EIM según su presentación con signos preferentemente neurológicos: en algunos pacientes predominarán los signos de encefalopatía (compromiso de conciencia, alteraciones del tono muscular y reflejos primitivos) mientras que en otros serán más notorias las crisis clínicas y/o eléctricas. Por otro lado, los hallazgos extraneurológicos como hipoglicemia persistente, compromiso hepático o cardiaco y/o dismorfia nos alejarán de estos diagnósticos.

Los grupos más frecuentes de EIM con compromiso preferentemente neurológico están mencionados en la tabla a continuación.

Es también rutinaria la solicitud de exámenes auxiliares y existen numerosos algoritmos de decisión en base a los resultados de valores de amonio, cetonuria, acidosis, ácido láctico y glicemia.

Garganta y Smith (Sem Perinatol 2005) presentaron una gráfica sencilla que nos muestra en una sola imagen los hallazgos más frecuentes para cada grupo de enfermedades en base a estos cinco parámetros. Por ejemplo, en bebés encefalopáticos, los valores muy elevados de amonio plasmático nos sugerirán un trastorno del ciclo de la urea. Las acidemias orgánicas (propionica, metilmalónica, isovalérica) se caracterizan por signos de deshidratación en presencia de acidosis y cetonuria importante. Las formas severas de deficiencia de piruvato decarboxilasa puede acompañarse de alteraciones en todos los parámetros.

Cuando los cinco parámetros resultan negativos, nos orientaremos en buscar algunas aminoacidopatías como la enfermedad de orina con olor a jarabe de arce (MSUD), la hiperglicinemia no cetósica (NKH), fenilcetonuria (PKU) y deficiencia de sulfito oxidasa (SO), además de alteraciones como la galactosemia y los déficits de neurotransmisores.

Recordemos la importancia de la monitorización electrográfica en todo neonato con EN, en este caso patrones de EEG específicos como el de salva-supresión nos pueden orientar a buscar EIM específicos, como la hiperglicinemia no cetósica (NKH) o la deficiencia de piruvato deshidrogenasa (PDD). No debemos olvidar que en los pacientes con sospecha de EIM con o sin EN que presentan crisis de cualquier tipo resistentes a tratamiento es clave la sospecha de epilepsia dependiente de piridoxina, que amerita una prueba terapéutica a la brevedad.

Esta sencilla herramienta de diagnóstico puede ser de utilidad para una primera aproximación en el neonato con sospecha de EIM. El plan de diagnóstico posterior y el manejo inmediato y futuro dependerán de los resultados obtenidos en los exámenes auxiliares básicos (manejo de hiperamonemia, restricción de vía oral, reto con piridoxina) y los diagnósticos presuntivos que planteamos a partir de ellos. Cabe resaltar que tanto la tabla como el gráfico muestran las presentaciones más frecuentes, muchos EIM pueden tener presentaciones con diferentes niveles de gravedad y salir de este esquema típico.

Agradecemos a Marlon Rosario por su colaboración con este post.

El artículo de Garganta sobre enfoque metabólico del neonato agudamente enfermo se puede descargar aquí: