#178 CASO DEL MES ENERO 2025: una forma atípica de hemorragia intraventricular

¡Hola todos!

Les presentamos el caso del mes de Enero. Como siempre, pueden ir resolviendo las preguntas a medida que el caso es presentado y revisar la discusión final

EL BEBÉ

Se trata de una recién nacida prematura de 33 semanas de edad gestacional en su segundo día de vida. La madre de 34 años controló parcialmente su embarazo. Ingresó con diagnóstico de ruptura de membranas de >72 horas, hidrops fetal, anemia fetal severa y anhidramnios. Se procedió a a cesárea de emergencia.

Al nacer la bebé pesó 1650 gramos y un perímetro cefálico de 29.5 centímetros. Presentó dificultad respiratoria moderada por lo que fue intubada e ingresó a ventilación mecánica.

Con esta información ¿Puedes responder la primera pregunta?

En nuestra institución se consideran pacientes de riesgo neurológico a los pacientes con antecedentes de riesgo, como presentaba esta paciente, por lo que la evaluación fue solicitada apenas llegó a la unidad neonatal. La posibilidad de hemorragia intraventricular, si bien es posible, es más alejada en bebés con una edad gestacional mayor de 32 semanas y mayores de 1200 gramos, como nuestra paciente, que sale de este grupo de mayor riesgo.

Se procedió a realizar la evaluación neurológica a las 24 horas de vida. Encontramos a la bebé dormida, aunque despertó con facilidad con estímulos leves. Su tono muscular era apropiado para la edad gestacional y los reflejos osteotendinosos fueron normales. Sus reflejos de prensión palmar y plantar eran débiles. La fontanela anterior se encontró normotensa. No se encontraron dismorfias o alteraciones en la piel.

Realizamos la ecografía cerebral, incidentalmente identificamos una lesión hiperecogénica ubicada en el lóbulo temporal izquierdo, con contenido ecogénico en el cuerno temporal adyacente.

¿Puedes contestar la segunda pregunta?

La ecografía cerebral mostró una lesión hiperecogénica ubicada en el lóbulo temporal izquierdo con contenido ecogénico en el cuerno temporal adyacente. Se confirmó la edad gestacional de 33 semanas y se valoraron las velocidades de flujo sanguíneo en la arteria cerebral media, que fueron normales. No se observó dilatación de los cuernos frontales ni ecogenicidades en la hendidura caudotalámica ipsilateral.

La paciente quedó en monitorizacion electrográfica por la posibilidad de presentar convulsiones. La resonancia magnética cerebral fue diferida por el momento. Se identificó además un ductus arterioso amplio que requirió tratamiento farmacológico.

La ecografía de control del tercer día mostró ecogenicidad en el interior del ventrículo izquierdo (ver fotos) y un incremento de la lesión ecogénica en el lóbulo temporal, sin desviación de la línea media (no se visualiza en las fotos). Con estas imágenes se hizo el diagnóstico de hemorragia intraventricular complicada con infarto, pero nos llamó mucho la atención la presentación atípica a nivel temporal y extenso infarto antes de poder observar el coágulo en el cuerno anterior.

¿Puedes responder la tercera pregunta?

DIAGNÓSTICO: Infarto hemorrágico de lóbulo temporal + HIV II grado originada en matriz germinal temporal

DISCUSIÓN

Si bien los accidentes cerebrovasculares (ACV) son infrecuentes en la población pediátrica, es en la etapa neonatal que se pueden reconocer con más frecuencia. Se estima que los infartos cerebrales ocurren en uno de cada 4000 nacidos vivos, y son más comunes en los prematuros. Los infartos pueden ser isquémicos o hemorrágicos y tener un origen venoso o arterial. Es de notar que los infartos venosos suelen tener un inicio hemorrágico.

El diagnóstico diferencial de las lesiones hiperecogénicas en el lóbulo temporal incluye hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural, infarto del tronco posterior de la arteria cerebral media, encefalitis herpética, anomalías vasculares, tumores y absceso cerebral. En algunos casos las hemorragias de lóbulo temporal se pueden observar como transformación hemorrágica en un infarto parcial o total de la arteria cerebral media. La trombocitopenia suele ser causa suficiente para justificar un sangrado en esta zona. Como en todos los casos de ACV, si la causa no es evidente debemos proceder a buscar malformaciones vasculares. Se han descrito casos en la literatura médica donde el apnea es el signo de presentación más evidente, aunque no es raro su hallazgo incidental, como en el caso de nuestra paciente.

La matriz germinal subependimaria es el área donde se forman los precursores de las neuronas y la glia. En el prematuro esta región está densamente irrigada por vasos muy inmaduros que podrían ser mejor descritos como una "red capilar". Govaert (Arch Child Fetal Neonatal Ed, 1999) reportó que en necropsias de bebés nacidos con peso inferior a 2000 gramos se observa con frecuencia sangrado de la matriz germinal en áreas diferentes a su típica ubicación a nivel de la hendidura caudotalámica, describiendo lesiones de la matriz ubicada en sectores del lóbulo temporal y occipital en 20-30% de casos. El autor describió dos patrones de infarto hemorrágico temporal asociados a hemorragia intraventricular leve a moderada, producidos por infartos venosos de diferentes venas tributarias de la vena basal de Rosenthal que drenan el lóbulo temporal y atraviesan la matriz germinal temporal (fenómeno similar al que ocurre en las HIV complicadas con infarto en el área caudotalámica). El mismo autor explica que no está claro si la hemorragia precede o sigue al infarto de estas venas pequeñas e incluso sugiere que la fisiopatología podria ser diferente a la HIV caudotalámica.

En nuestra institución hemos podido documentar algunos casos de hemorragia temporal, muchas veces en prematuros tardíos (33-36 semanas), con retraso del crecimiento intrauterino y con coagulopatía, los cuales constituyen un perfil diferentes al del típico prematuro extremo con HIV.

En un estudio retrospectivo realizado en prematuros con infarto hemorrágico periventricular publicado por Soltirovska Salamon (Dev Med Child Neurol, 2014) se encontró que el pronóstico de estas lesiones es más sombrío que el de las lesiones típicas de HIV complicada con infarto a nivel de lóbulo frontal. En este trabajo se evaluaron 13 prematuros con un promedio de edad gestacional de 33 semanas con lesiones en lóbulo temporal (10 de ellos asociadas a HIV), quienes presentaron problemas cognitivos, conductuales y visuales con mayor frecuencia que los bebés con lesiones frontales.

Por otro lado, cuando las lesiones ocurren en recién nacidos a término el pronóstico suele ser bastante más favorable.

El artículo de Govaert de 1999 puede ser descargado aquí:

El artículo de Sotirovska Salamon se encuentra aquí:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24506484/