¡Hola todos!
Atendimos recientemente dos recién nacidos con meningitis bacteriana y a propósito de sus casos revisaremos algunos estudios relacionados con la evaluación del líquido cefalorraquídeo que nos muestran resultados normales y resultados anormales de celularidad en casos de meningitis bacteriana.
Empezamos dando una nueva mirada al primer post de NeuroNeo, publicado en junio de 2022 (link aquí), donde revisamos brevemente la publicación de Zimmermann (Neonatology, 2021), una revisión sistemática de siete estudios con 270 neonatos a término y 96 prematuros, en la que se describen parámetros de NORMALIDAD para las muestras de LCR.
Este trabajo es importante porque reúne resultados de pacientes en los cuales se ha excluido en forma concluyente la posibilidad de meningitis bacteriana o viral y también descarta a aquellos que han recibido antibióticos, que portan válvulas o cuyas muestras de LCR se han obtenido por otros métodos diferentes a la punción lumbar. Se incluyeron 4 estudios brasileros realizados de 1974 a 1982 con neonatos sanos (recordemos que la mayoría de estudios evalúan pacientes con algun tipo de síntoma que motive el estudio de LCR, por tanto no son bebés necesariamente sanos). Nos enfocaremos en los resultados relacionados con los valores de leucocitos, que normalmente se expresan en células/mm3 o células/microlitro (Tabla 1).
Debemos recordar algunos conceptos estadísticos para entender estos resultados:
El promedio (media) de células es similar en prematuros y términos : 4 células
La mediana (valor en la mitad del listado total de resultados) es de 2-3 células
El rango (valores máximos y mínimos) van de 0-16 células/mm3 en el prematuro y 0-22 en el término
Si bien algunas publicaciones nos señalan valores normales de leucocitos con valores absolutos (< de 30 o < de 40 por mm3), conocer la distribución de los datos nos hace ver que estos valores máximos son muy infrecuentes y que el 95% de pacientes sanos tendrá valores entre 3 y 5 células/mm3 (intervalo de confianza 95% de la tabla de Zimmermann)
El estudio dirigido por Lamb (PIDJS, 2023) se realizó con 20756 pacientes procedentes de las 446 UCIs neonatales del grupo colaborativo Pediatrix en EEUU, todos evaluados entre 1997 y 2020. Un total de 320 pacientes (2%) completaron los criterios diagnósticos para MEC bacteriana. Los pacientes con MEC bacteriana tuvieron en promedio menor edad gestacional y menor peso que los bebés que no la tuvieron.
Un aspecto interesante del estudio es que 81% de los pacientes habían recibido antibióticos por lo menos 1 día antes de la punción. Cuando se analizó por separado el subgrupo de pacientes que no habían recibido antibióticos (3892 pacientes), en este grupo los bebés con MEC (7%) presentaron menor edad gestacional y peso que los que recibieron antibióticos pero no presentaron meningitis. La etiología en ambos grupos (con y sin antibióticos previos) fue la misma, y fue igual también en el grupo de prematuros.
Veamos los resultados del estudio más relevantes respecto al estudio de los leucocitos (células totales) en el LCR (en rojo, figura 1):
Una sensibilidad de 98% para un valor de >0 leucocitos nos dice que es poco probable que encontremos falsos negativos con estos valores. Eso quiere decir que la enorme de mayoría de MEC bacterianas tendrán celularidad por encima de 0 células. Este dato es un poco obvio y no nos ayuda.
Una especificidad de 91% para un valor de >100 leucocitos nos sugiere que es poco probable que en el grupo de pacientes con menos de 100 células haya bebés que tengan MEC bacteriana. Es decir, que habrá pocos falsos positivos. De nuevo, es un resultado esperable y que no nos ayuda demasiado.
Fijémonos ahora en el valor predictivo negativo muy alto que tienen todos los puntos de corte de leucocitos. En todos los casos, el encontrar la prueba normal, o con menos de 10, 20 o 100 leucocitos hace más probable que el paciente no tenga MEC. Sabemos que esto es así, por definición la meningitis es una inflamación de las meninges, que se acompaña de cambios celulares en la mayoría de pacientes (aunque existen casos donde hay MEC bacteriana con LCR normales pero son los menos frecuentes). Tampoco es un valor que nos ayuda a tomar decisiones.
Finalmente veamos los likelihood ratios (razón de verosimilitud) (tabla 1) Un LCR con > 100 leucocitos por mm3 tienen LR + de 5.9 (”bueno”) para el diagnóstico de MEC bacteriana, lo cual significa que es casi 6 veces más verosímil que un paciente con >100 leucocitos tenga MEC bacteriana que un paciente sin MEC tenga ese mismo resultado. Este valor, aunque no es perfecto, se convierte en el más útil de todos los que hemos revisado. En la práctica el likelihood ratio es un parámetro muy empleado para valorar la utilidad de pruebas diagnósticas y de esta forma ayudar a tomar decisiones clínicas.
Una contribución importante de este estudio es que los valores de sensibilidad, especificidad y LRs no variaron ni en el grupo de prematuros ni en el que recibió antibióticos.
En todos los casos es necesario tomar en cuenta otros parámetros además del recuento de leucocitos para aproximarnos al diagnóstico con más precisión.
El estudio de Zimmermann lo puedes descargar aquí:
Puedes leer el artículo Lamb de en versión completa aquí
Aquí tienes el video de NeuroNeo donde revisamos cómo interpretar los resultados del LCR:
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