#164 Gases arteriales en el cordón umbilical: ¿Cuáles son los valores normales? (I)

¡Hola todos!

Hoy revisaremos la publicación de Olofsson (AJOG, 2023) dedicada a revisar los valores normales de pH, déficit de bases y lactato en los gases de cordón y su utilidad en la evaluación en diferentes contextos clínicos.

Para empezar, debemos hacer un breve recuerdo de fisiología: el parto normal se acompaña de una reacción de intensa liberación de catecolaminas (la mayor en nuestra vida) que nos protege de la hipoxia intrauterina y ayuda en la transición a la vida extrauterina (Fig 1). Ocasionalmente las necesidades de oxígeno se vuelven críticas, y la deficiencia de oxígeno en la sangre (hipoxemia) puede evolucionar a un déficit tisular (hipoxia) y finalmente a una condición de riesgo de daño tisular (asfixia). Un incremento en la concentración de hidrogeniones (H+) se reflejará en una disminución del pH, el cual junto al déficit de base (DB) nos ayuda a estimar el nivel de déficit de oxígeno.

pH

Se reconoce un valor de pH en sangre arterial por debajo de 7.2 como anormal. Aún con estos valores (pH menor de 7.2) entre un 7-9% de bebés se mantendrán vigorosos y sin signos de asfixia. Para valores menores a 7.1, el porcentaje se reduce a 1-3%, con pH menor de 7.0 llega apenas a 0.26 - 1.3%. Existen numerosos estudios poblacionales que definen los rangos normales. En su amplia revisión Olofsson cita un metaanálisis de 26 estudios correpondientes a más de 25000 partos donde el valor de la media de pH es de 7.26 y el valor -2SD es de 7.1 en sangre arterial umbilical. Estos valores se aplican para partos normales, pero pueden diferir para los partos con anestesia general o epidural. El autor señala que no disponemos de estudios que nos muestren los valores normales de pH en pacientes nacidos de cesáreas electivas.

La distribución de valores de pH en más de 46000 neonatos "vigorosos" entre 28 y 42 semanas nacidos en Suecia por parto vaginal no instrumentado y con Apgar mayor o igual a 7 a los 5 minutos se puede ver en esta gráfica (Skiold, J Perinatol 2016):

Recordemos además que estos valores de pH determinados de forma estadística no necesariamente reflejan un pH crítico para el funcionamiento celular, debido a que el pH óptimo para diferentes funciones celulares varía de acuerdo a cada tipo celular. La Academia Americana de Pediatría recomienda que los valores de pH por debajo de 7.0 y DB menor a -12 mmol/L sean considerados límites para diagnóstico de academia severa, este valor corresponde a -3 DS, representando apenas un total de 14 bebés por 10.000 nacidos vivos.

Déficit de base (DB)

Debemos recordar que el DB es un valor calculado a partir de otros (pH, presión parcial de CO2 y hemoglobina) y no un valor medido directamente. Su valor variará de acuerdo al compartimiento en que es medido, la edad gestacional y el método empleado (Fig 2)

El DB extracelular típicamente es 1-2 mHg menor que el DB sanguíneo, y su valor representa con más precisión el grado de acidosis (Figura 2) En la sangre arterial la hipercapnia es común y puede alterar notablemente el pH de la sangre arterial. Dado que el paso por la placenta realiza un aclaramiento del CO2 de la sangre de la arterial umbilical, no se recomienda emplear valores venosos de DB extracelular para la evaluación de la acidosis.

Con un DB de 12 a 16 mmol/L 10% de neonatos presentarán encefalopatía y/o complicaciones respiratorias moderadas a severas, cuando este valor supera los 16 mmol/L el porcentaje se eleva a 40%.

Lactato

El valor de lactato se incrementa a partir de la semana 34-35 en adelante en arterias y vena umbilical. Por tanto no se pueden establecer valores puntuales sin tomar en cuenta la EG. A las 39 semanas el valor +2DS es de 9.8 mmol/L y las 40 semanas de 10.2 mmol/L. Por esta razón el valor referencial es de 10, pero a las 37 semanas es de 9 mmol/L y a las 42 llega a 11 mmol/L. Los valores del siguiente cuadro corresponden a sangre arterial a partir de las observaciones de Wiberg (BJOG, 2008).

Diversos factores afectan los valores de pH, DB y lactato, incluyendo la edad materna, la temperatura, la edad gestacional, el peso del bebé, la duración de la labor de parto, infecciones, etc. En la práctica, solo podemos corregir el valor en función de la edad gestacional.

En la próxima entrega veremos la segunda parte de esta revisión, dedicada a evaluar la relación entre los valores anormales de pH en sangre de cordón y el pronóstico del recién nacido.

El estudio de Olofsson se encuentra completo en el siguiente enlace:

https://www.ajog.org/action/showPdf?pii=S0002-9378%2822%2900537-3

Los valores de lactato se tomaron de este estudio de Wiberg:

https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/j.1471-0528.2008.01707.x

El estudio de Sundberg está en versión completa aquí:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10007827/pdf/12884_2023_Article_5487.pdf