#151 El efecto de la hipoglicemia severa en el cerebro del recién nacido: convulsiones y lesión cerebral

Hola todos!

Hace poco atendimos a una recién nacida de bajo peso que presentó hipoglicemia severa durante más de 12 horas, observándose crisis eletroclínicas y estado epiléptico. Este caso nos motiva a revisar las crisis secundarias a hipoglicemia y los efectos de este trastorno en el cerebro neonatal.

Los neonatos pueden experimentar episodios de hipoglicemia asintomáticos como parte de su transición a la vida extrauterina en las primeras 24-48 horas de vida. Alcanzan valores cercanos a los del adulto (> 70 mg/dl) después de las 72-96 horas. Sabemos que

las reservas cerebrales de glucosa en el neonato son muy escasas y limitadas al astrocito, por los que es necesario un suministro continuo de esta molécula. Se han descrito 12 tipos diferentes de transportadores de glucosa, siendo los más importantes GLUT1 y GLUT3. El tipo GLUT1 media el transporte de glucosa mediante difusión facilitada a través de la barrera hematoencefálica para luego ser captada al interior de las células gliales. GLUT 3 es el transportador para la neurona, mucho más eficiente que GLUT1, lo cual es necesario por la alta demanda metabólica de estas células. La alta demanda energética del tejido cerebral provoca una situación crítica en caso de falta de aporte de glucosa, se activan vías alternas por periodos breves (usando como fuentes lactato, ácidos grasos y cetonas) para paliar el déficit de glucosa. Las convulsiones ocurren al darse un desequilibrio entre excitación e inhibición, además de alteraciones en la perfusión cerebral y en la propia barrera hematoencefálica.

La disminución severa y sostenida de los niveles de glucosa puede ser muy peligrosa para el cerebro inmaduro, produciendo síntomas inmediatos y una encefalopatía aguda que requiere tratamiento urgente. Estos episodios se pueden observar en bebés que tienen escasas reservas de glucógeno hepático (prematuros, bebés con retraso del crecimiento o con asfixia perinatal) o que están presentan hiperinsulinismo transitorio (como en el caso de hijos de madres diabéticas o bebés grandes para edad gestacional).

Los episodios de hipoglicemia pueden producir convulsiones agudas o producir lesiones cerebrales que lleven a epilepsia en el largo plazo. Estas lesiones pueden ocasionar a su vez discapacidad intelectual, ceguera cortical y otras alteraciones dependiendo de su localización. En la revisión de Bartolini (J Clin Med, 2023) se mencionan algunos factores de pronóstico adverso en caso de hipoglicemia neonatal severa: algunos son marcadores clínicos como la fiebre o inestabilidad hemodinámica, episodios prolongados de convulsiones y alteraciones en las neuroimágenes, no siendo relevante la causa de la hipoglicemia.

La semiología de los episodios puede ser variada, y se acompaña de hipotonía, dificultades en la succión e irritabilidad. Así mismo las convulsiones neonatales puede ser muy sutiles y confundirse con fenómenos no epilépticos como el tremor. Las crisis motoras no pueden distinguirse de las producidas por otras causas. Como ocurrió con nuestra paciente, es frecuente además que se observen crisis eléctricas, por lo que es muy importante la monitorización electrográfica para un adecuado control de las mismas.

En una revisión de casos provenientes de Nueva Delhi, Indiaa, Kapoor (Seizure, 2020) describió una serie de 170 pacientes con hipoglicemia neonatal en la primera semana de vida y que desarrollaron epilepsia posteriormente.. En el grupo estudiado, 25% de pacientes fueron prematuros, 50% tuvieron bajo peso al nacer y 40% nacieron de parto domiciliario. Encontró que la edad de inicio de las crisis en promedio fue de 10 meses (rango de 2.5 meses a 4.5 años), siendo los espasmos infantiles el tipo más frecuente de convulsiones (72%) y en segundo lugar las crisis focales. El 50% de los pacientes de esta serie presentaron hipsarritmia en el EEG. Con estas características, no sorprende que el 75% de los bebés haya tenido diagnóstico de síndrome de West. Además una enorme mayoría presentó gliosis o lesiones malácicas en los lóbulos occipitales con o sin afectación de los lóbulos parietales. 90% de los pacientes tuvieron retraso global del desarrollo, 48% parálisis cerebral y un porcentaje similar presentó estrabismo y/o alteraciones de la refracción.

La hipoglicemia neonatal severa lamentablemente sigue siendo más frecuente en países en vías de desarrollo y es una causa 100% prevenible de lesión cerebral. Los niveles de glicemia deben ser vigilados muy de cerca especialmente en los pacientes de riesgo, y el manejo debe ser óptimo para evitar a toda costa consecuencias graves como las que hemos revisado en este post.

La revisión de Bartolini se puede leer aquí:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7666672/pdf/431_2020_Article_3729.pdf

El artículo de Kapoor está en versión completa aquí:

https://www.seizure-journal.com/article/S1059-1311(20)30139-4/fulltext