¡Hola todos!
Tuvimos una reunión académica con el personal de nuestro servicio para aclarar los conceptos relacionados a encefalopatía neonatal y surgió la siguiente pregunta: ¿Qué es la "depresión al nacer" ? ¿O es mejor denominarla "depresión neonatal"? ¿Qué relación tiene con la asfixia neonatal? Este tema resulta controversial 70 años después del primer uso de este término, lo que nos motivó para retroceder algunas décadas y revisar qué nos dice la literatura al respecto.
La Dra Virginia Apgar, en su publicación original de 1953, describe por primera vez el puntaje que ahora lleva su nombre y que se emplea en todo el mundo para describir la condición del recién nacido en sus primeros minutos de vida. En el artículo la doctora menciona que, hasta entonces, los métodos empleados para describir esta condición habían sido insuficientes y casi exclusivamente consistían en registrar las observaciones de las cesáreas donde se emplearon drogas potencialmente depresoras del sistema nervioso central o respiratorio, como los opiáceos, en la analgesia y la sedación obstétricas.
La Dra Apgar escribe en este artículo dos métodos empleados entonces para describir la condición de los bebés: la medición del tiempo que toma al neonato empezar a respirar o a llorar y el uso de los términos depresión leve, moderada y severa. Ella argumenta su objeción al uso de estos métodos describiendo casos donde la depresión debida a narcóticos empleados en la madre puede producir apnea en el bebe, mencionando que no es práctico medir tiempos en las salas de partos, y que el llanto “enérgico” es algo que muchos bebes nunca logran en la sala de partos. Estas objeciones dan lugar a su propuesta de un método numérico de evaluación que es el que ahora conocemos.
Cuando revisamos el trabajo de Eckenhoff (Anesthesia & Analgesia, 1949) citado por la doctora Apgar, encontramos un estudio observacional sobre el uso de n-alil normorfina, un antagonista de opiáceos empleado para contrarrestar el efecto de estas drogas en las madres y en los neonatos después de su uso sedante y analgésico en el parto . Eckenhoff describe los “tiempos para iniciar la respiración (gasp)” y para establecer el llanto (establish cry)” en tres grupos de bebés cuyas madres recibieron opiáceos: madres normales o levemente deprimidas (aquellas alertas o que se quedaban dormidas pero que podían despertar con las contracciones uterinas), moderadamente deprimidas (las que responden a su nombre o responden a estímulos dolorosos) y severamente deprimidas (las que no responden al dolor). Resaltamos que esta clasificación fue empleada para describir los efectos de las drogas sobre las madres, no para los bebés. Los autores reconocieron que clasificar a los bebés según el grado de depresión del SNC de sus madres podía ser una aproximación errónea y no indica una correlación necesariamente directa entre ambos, y que muchas condiciones neonatales, como la asfixia y el trauma obstétrico, no se verán alteradas por el uso de este tipo de drogas.
De hecho fue otro anestesiólogo, Crawford, quien en su publicación dirigida a observar factores no obstétricos que producen depresión neonatal (J Obstet Gynecol Br Emp, 1962) empleó otra definición de este término, basada en el “Apgar menos color”, (o A-C). En esos años se consideraba que el color de la piel era un parámetro muy susceptible de variación y por tanto de error, por lo cual algunos estudios lo “retiraban” del score Apgar. La definición de depresión neonatal acuñada para este estudio fue un puntaje Apgar A-C menor de 7 al minuto, menor de 8 a los 5 minutos, o con un tiempo hasta lograr una respiración sostenida (TSR) de más de un minuto. Crawford estudió siete grupos con un total de 672 bebés nacidos por cesárea (Figura 2) clasificados según la característica de la cesárea (electiva o emergencia), presencia o sospecha de disfunción placentaria y duración de la labor (menor o mayor de 12 horas). Los prematuros “por peso o edad gestacional” se consideraron un grupo aparte, (grupo Z en la figura).
Como vemos, la definición de depresión neonatal fue arbitraria, pero el estudio encontró que la depresión neonatal podía ocurrir sin necesariamente asociarse al uso de narcóticos durante la labor de parto, como había sido la creencia hasta entonces. No sorprende que el grupo con mayor incidencia de "depresión" fuera el de prematuros.
¿Entonces con qué definición nos quedamos? Preferimos la siguiente de Biban y Silvagni: "la condición de un recién nacido, evaluada en el periodo inmediato postnatal, que representa una transición prolongada entre la vida intrauterina y la extrauterina" (Neonatology, 2016). Los autores especifican que el grado de la depresión se correlaciona inversamente con el puntaje Apgar, siendo los valores de 0-3 en el primer minuto indicadores de compromiso más severo, donde la asfixia puede ser una causa (no siempre es así). La evidencia de múltiples cohortes observacionales demostró que el puntaje de Apgar no es útil para establecer pronóstico neurológico, pero si nos puede ayudar a identificar a los pacientes más afectados que requieren medidas inmediatas de atención. Así, se considera más útil para valorar estas condiciones si, a pesar de las medidas de reanimación, los puntajes son persistentemente bajos al quinto o décimo minuto de vida.
Algunos términos se emplean ocasionalmente para interpretar los puntajes Apgar sin una definición de consenso (ej. "depresión severa de recuperación rápida"). Para este post no encontramos sustento en la literatura que justifique su uso (tampoco se encuentra en una búsqueda simple en Google), por lo cual los desaconsejamos completamente. El término tampoco debería ser empleado para explicar la condición neonatal a los padres (que pueden asociarla a la condición psiquiátrica homónima, especialmente en la madre), ni fuera de la salas de partos, ya que no es un diagnóstico sino una condición con una causa subyacente a identificar..
Para mayor confusión, la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades CIE-10 designó un código para la "depresión cerebral neonatal", pero no da ninguna definición al respecto por lo cual su uso tampoco es aconsejable.
La nueva propuesta del CIE 11 (puedes verla en este enlace) da un código a la depresión al nacimiento, la describe y especifica las exclusiones. Además hay un código para depresión con Apgar de 0-3 a los 5 minutos después del nacimiento (KD30.0), otro para la depresión con Apgar 4-6 a los 5 minutos (KD30.1) y otro para la depresión asociada a acidemia en el cordón (KD30.2). Estos códigos podrían ser empleados para describir la condición de un bebé en sala de partos mientras ingresa a hospitalización para su estudio y se hacen las exclusiones del caso (infecciones, malformaciones, trastornos metabólicos, etc) o la confirmación de asfixia si procediera.
Puedes leer el texto original de Eckenhoff aquí:
El artículo de Crawford puede ser leído aqui:
La publicación de BIban y Silvagni la puedes descargar aquí: