#140 Código EHI (2da parte) : reconociendo la encefalopatía, valorar la gravedad y manejar las convulsiones

¡Hola todos!

Vamos ahora con la segunda parte de esta sección del blog dedicada a comentar las recomendaciones para el manejo de la EHI recientemente publicadas por el Dr. Alfredo García-Alix y colaboradores (Anales de Pediatría, 2024) dirigidas específicamente para entornos con recursos limitados. Nos toca comentar un aspecto crítico del manejo : el diagnóstico de encefalopatía neonatal y la valoración de su gravedad.

Como ya lo hemos escuchado antes, no hay encefalopatía sin encefalopatía. Esto significa que aunque los antecedentes prenatales nos abrumen por su gravedad (puntajes de Apgar muy bajos, acidosis severa en el estudio de gases de cordón, eventos centinelas graves, etc), no podremos tratar una EHI sin reconocer efectivamente que el bebé está encefalopático. Una tarea fundamental del personal de salud es reconocer al paciente moderado y severo lo más temprano posible, puesto que el pronóstico de estos pacientes puede ser modificado con un manejo correcto y oportuno que va más allá de aplicar hipotermia terapéutica

Las recomendaciones para evaluación de la encefalopatía las resumimos aquí (te recomendamos leer el documento completo para más detalles):

• Realizar el examen neurológico en forma seriada a lo largo de las primeras horas, 48 horas, 72 horas, y 7mo día, empleando una escala idealmente cuantitativa con la que estemos familiarizados. El documento incluye la escala desarrollada por los mismo autores, que puedes ver aquí:

• Tener la escala visible al lado del paciente haciéndola fácilmente accesible

• Filmar al paciente (obtener consentimiento) en caso sea necesaria la discusión del caso

• Entrenamiento periódico del personal médico y de enfermería

• Contar con especialistas en neurología neonatal

El manejo de convulsiones se ve limitado cuando no contamos con equipos de monitoreo electrográfico ni especialistas en esta área. Sin embargo, las siguientes recomendaciones basadas en evidencia pueden ser puestas en práctica:

• Iniciar fenobarbital en caso de certeza de crisis clínicas (clónicas o tónicas focales). con dosis de carga de hasta 40 mg/kg. Dado que no se tienen disponibles estudios con este medicamento como monoterapia en las primeras horas de vida de pacientes asfixiados, parece razonable su uso "profiláctico" en contextos de alta sospecha donde no se pueda demostrar las crisis con EEG/aEEG.

• Considerar tratamiento en caso de sospecha de otros tipos de crisis

• En ausencia de monitorización, tratar las crisis clínicas hasta su desaparición

• NO iniciar tratamiento si se trata de automatismos o posturas (mayor probabilidad de que se trate de un trastorno paroxístico no epiléptico)

• Implementar flujograma de manejo en cada institución

• El objetivo en general es descontinuar el tratamiento antes del alta.

• Proceder al retiro en forma progresiva, primero los fármacos de tercera linea, luego los de segunda y finalmente fenobarbital.

• Idealmente obtener EEG convencional antes del retiro de cada medicamento.

Estas recomendaciones están resumidas en el siguiente gráfico:

En una tercera y última entrega revisaremos las recomendaciones relacionadas con el diagnóstico y manejo del compromiso multiorgánico secundario a asfixia, otras medidas terapéuticas y las recomendaciones dirigidas a la atención de la familia.

Puedes revisar la primera parte de esta revisión en la entrada "Código EHI (1ra parte): manejando la asfixia en entornos con recursos limitados: reanimación y primeras horas de vida en el enlace que dejamos aquí.

Te recomendamos revisar este artículo en versión completa, puedes revisarlo en este enlace:

https://www.analesdepediatria.org/es-codigo-encefalopatia-hipoxico-isquemica-revision-sistematizada-articulo-S1695403324000560

Escribimos el editorial para comentar este artículo, que puedes leer en versión completa en este enlace:

https://www.analesdepediatria.org/es-el-cuidado-del-cerebro-del-articulo-S1695403324000419