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#132 CASO DEL MES FEBRERO 2024: un recién nacido con estado epiléptico e hiperexcitabilidad
- Neuro Neo
- 27 feb 2024
- 3 Min. de lectura
Hola todos!
Les presentamos el caso del mes de Febrero. Como siempre, pueden resolver las preguntas a medida que se desarrolla el caso.
EL PACIENTE
Se trata de un recién nacido de 25 días de vida, que viene de su casa. La madre cuenta que desde hace tres días lo encuentra irritable, no succiona con energía. El día del ingreso es traído a emergencia por presentar convulsiones. La madre describe sacudidas de brazos y piernas que durante menos de un minuto pero se han repetido en 5 oportunidades, y en dos de ellas ha presentado cianosis perioral.
El bebé nació por un parto vaginal no complicado, con peso de 3150 gramos y perímetro cefálico de 33.5 cm. Salió de alta con la madre al tercer día sin mayor problema.
Al ingreso se encontró una frecuencia cardiaca, temperatura y presión arterial normales. El examen neurológico mostró un bebé irritable, con hipertonía apendicular y reflejos osteotendinosos incrementados (3+). La fontanela anterior estaba normotensa y la reactividad pupilar se encontraba normal. Se observó tremor fino y respuesta de sobresalto con los ruidos. La madre mencionó además que el bebé no podía dormir por más de 15-20 minutos y despertaba con facilidad.
Durante la evaluación en emergencia se observó una crisis clónica multifocal de 45 segundos de duración, se indicó inmediatamente una dosis de carga de fenobarbital. La glucosa y los electrolitos resultaron normales.
Una hora después, el paciente presentó dos nuevos episodios, por lo que esta vez se optó por indicar fenitoína.
45 minutos después de la carga de fenitoína reaparecieron las crisis. Por la persistencia de las mismas, se tomó la decisión de ingresar al bebé a la unidad de cuidado intensivo. ¿Puedes responder la primera pregunta del caso?
Después de su ingreso a UCN y estabilización ¿Cuál debería ser el paso siguiente para el manejo de las crisis?
1. Se debe indicar una droga de 3ra línea (levetiracetam)
2. Corresponde hacer una prueba con Piridoxina
3. Debe iniciar una infusión de midazolam EV
4. Se debe repetir el bolo de fenitoína.
Se probó una dosis de 100 mg de piridoxina, sin lograr que las crisis cedieran. El bebé además presentó una respiración superficial por lo que tuvo que ser ingresado a ventilación mecánica. Posteriormente ante la persistencia de crisis se inició midazolam en infusión (no se tenía disponible la presentación endovenosa de levetiracetam).
Ante esta respuesta parcial a la medicación es necesario replantear la causa de las crisis. ¿Puedes responder la siguiente pregunta?
¿Cuál es el paso siguiente en vista de la refractariedad de las crisis?
1. Ampliar la historia clínica
2. Probar otro tipo de medicamentos anticrisis
3. Realizar una resonancia magnética cerebral urgente
EL CASO
Todo el cuadro clínico sugiere el diagnóstico de un sindrome de hiperexcitabilidad neonatal: irritabilidad, abundantes movimientos anormales (tremores y sobresaltos, hipertonía, hiperreflexia, y finalmente crisis epilépticas. La refractariedad de las mismas debe hacernos detener y repensar el caso.
La historia clínica aquí es muy relevante porque el factor que ocasiona las crisis no parece haber resuelto con el ingreso del paciente a la UCIN y el uso de múltiples medicamentos para controlarlas. Puedes responder la siguiente pregunta:
¿Qué antecedente materno sería el más relevante importantes en la historia materna ? Puede haber más de una respuesta
1. Medicación durante la gestación (antidepresivos )
2. Uso de insecticidas o pesticidas en casa
3. Consumo importante de café, cacao o hierba mate
4. Productos para aumentar producción de leche materna
You can vote for more than one answer.
La madre negó el uso de medicación durante la gestación, uso de productos potencialmente tóxicos para la limpieza de la casa, contaba con un dosaje normal de vitamina D y negó consumo importante de estimulantes (cafeína, maca, etc). Sin embargo, cuando se le preguntó por el consumo de productos para lactancia comentó que en la semana previa al ingreso ella había comenzado a tomar infusión de anís por consejo de sus familiares para aumentar la producción de leche". La infusión la preparaba con un litro de agua y cinco semillas de anís estrella y llegó a tomar más de dos litros por día mientras daba lactancia materna exclusiva.
Con esta información, nos quedó más clara la causa del sindrome de hiperexcitabilidad del paciente, se trataba de una intoxicación aguda por anís estrella.
El anís estrella (Illicium verum) es un producto oriental usado en la cocina, pero que en países de habla hispana es empleado para ayudar a los bebés a eliminar gases. Es empleado como infusión que se administra al bebé por separado o también mezclado con la leche materna. Algunas madres consumen la infusión para incrementar la producción de leche. El modo de preparación es muy variable (Chaves, 2009).
Los componentes anisatina, neoanisatina y pseudoanisatina del anís estrella son potentes neurotoxinas, que tienen acción antagonista no competitiva del ácido gaba-aminobutírico (GABA), principal neurotransmisor inhibitorio del sistema nervioso central, produciendo un exceso de impulsos neuronales excitatorios y convulsiones.
No existe un tratamiento específico para esta intoxicación, por lo que el bebé se mantuvo en observación por 48 horas, tras lo cual las crisis cesaron y el cuadro clínico mejoró notablemente. Antes del alta se retiraron progresivamente los anitconvulsivantes.
Como afirma Chaves en su revisión, la ausencia de control en la presentación y comercialización de este principio activo dificulta la dosificación y favorece la ingesta abusiva y la intoxicación, especialmente en neonatos y lactantes pequeños.
Aquí la revisión en español de Chaves:
Puedes revisar también este artículo sobre trastornos paroxísticos en el neonato:
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