#129 CASO DEL MES - ENERO 2024 : un neonato con encefalopatía y fiebre

¡Hola todos! Les presentamos el caso del mes. Pueden contestar las preguntas, que ayudarán a resolver las dudas y revisar sus respuestas en la discusión final.

El bebé

Se trata de un bebé a término de 27 días de vida, previamente sano, con una historia de letargia, rechazo a la lactancia y fiebre (38.6ºC axilar) en las últimas 24 horas. El bebé presentaba congestión nasal en los días previos y dos familiares cercanos con síntomas respiratorios. Al examen se encontró poca reactividad, succión pobre, tono muscular conservado y normorreflexia. La fontanela era normotensa. El hemograma de inicio mostró leucocitosis. Se tomaron muestras para hemocultivo y para IFI viral mediante hisopado nasofaríngeo.

Se decidió hacer la punción lumbar debido a la presentación del cuadro con encefalopatía aguda y compromiso sistémico, el bebé había recibido ya una dosis de antibióticos.

El LCR presentó pleocitosis marcada (2015 células, 64% PMN), hipoglucorraquia (24 mg/dl) e hiperproteinorraquia (195.2 mg/dl). Se inició cobertura ATB con vancomicina y cefotaxima. Se aisló S. agalactiae en el hemocultivo. El cultivo de LCR fue negativo. El paciente completó 14 días de tratamiento con cefotaxima. Evolucionó en forma favorable, sin lesiones en la resonancia magnética cerebral y con audición normal.

El caso

La meningitis bacteriana neonatal tiene una incidencia de 1.4 por mil nacidos vivos en nuestro medio. A diferencia de países con altos ingresos, S. agalactie (estreptococo del grupo B, SGB) es un agente que se aísla en forma infrecuente. En un trabajo de seguimiento de casos de meningitis bacteriana durante un año realizado en seis centros de Lima, sólo se registró un caso de meningitis por S. agalactie de un total de 53 registrados (Guillén, 2020), mientras que el germen más común en meningitis temprana y tardía fue E. coli (10/53 casos).

Algunos reportes, como el de Hau (Int J Mol Sci, 2023) asocian la meningitis por SGB a presentaciones clínicas más severas y a mayores complicaciones neurológicas en el largo plazo, especialmente en la forma temprana (dentro de los primeros siete días de vida).

¿Cómo se explica la virulencia del SGB? Las cepas III/CC17 y Ib/CC12 de SGB se aíslan con mayor frecuencia. Se ha aislado la totalidad de genes de esta bacteria (ver figura). Algunos genes como BspC y HsvA contribuyen a la virulencia favoreciendo la adherencia de la bacteria al endotelio facilitando la penetración a través de la barrera hematoencefálica. Los pili incrementan la adherencia. Por otro lado el gen PezT contribuye creando un sistema toxina/antitoxina que protege a la bacteria, atacando a las células huésped o a otros microorganismos.

Existen múltiples factores de riesgo descritos para la infección por SGB, incluyendo la prematuridad, bajo peso y talla al nacer, ruptura prematura de membranas, fiebre materna, entre otros. Los síntomas de la meningitis se superponen a aquellos producidos por la infección sin compromiso meníngeo, y son principalmente fiebre, llanto agudo, letárgica, irritabilidad, intolerancia oral, fontanela abombada, convulsiones, dificultad respiratoria y ocasionalmente rigidez de nuca.

La sospecha clínica y el estudio oportuno del LCR son importantes, ya que hasta 38% de pacientes con meningitis por SGB pueden tener hemocultivos negativos. (Tavares, 2022) Algunos autores explican este hallazgo por un fenómeno de bacteremia "intermitente" o por una posible diseminación del SGB a nivel linfático.

Se describen alteraciones en la ecografía cerebral en 65% de casos, siendo el porcentaje de 100% en los casos de evolución neurológica desfavorable. El estudio de neuroimagen de elección sigue siendo la resonancia magnética cerebral, que puede detectar infartos en 40-59% de los pacientes afectados por meningitis por SGB.

En cuanto al tratamiento, penicilina y ampicilina siguen siendo agentes de elección, siendo la duración recomendada de 14 días para los casos no complicados y 21 o más para aquellos con evolución complicada. No se ha demostrado beneficio con el uso de corticoides y otras terapias.

Se reporta que hasta un 15% de bebés tendrán dificultades en el largo plazo (parálisis cerebral, trastornos del desarrollo, necesidad de educación especial). Una revisión sistemática reciente encontró un 32% de sobrevivientes con alteraciones en el desarrollo a los 18 meses de vida, de los cuales la quinta parte eran casos severos (Kohli-Lynch M, Clin Inf Dis, 2017).

Puedes leer el estudio peruano dirigido por el Dr. Daniel Guillén aquí:

https://www.neuroneo.net/_files/ugd/cc0868_7b3b4bac4dda4195b1ad812cd0256b88.pdf

Puedes leer una completa revisión del tema publicada por Tavares aquí:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/35170986/

El estudio de Hsu con las características clínicas y genéticas está en versión completa aquí:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/37895067/