Hola todos!
Les presentamos el segundo caso clínico correspondiente al mes de setiembre. Puedes resolver el caso respondiendo a las preguntas propuestas.
La historia es sencilla: se trata de una bebé recién nacida de pocas horas de vida que se encuentra en buen estado general, lactando con su madre. Su pediatra, durante la primera evaluación, encuentra una depresión en el cráneo que motiva la consulta.
La bebé nació con un peso de 3150 gramos, el perímetro cefálico fue de 34 cm. No se observan lesiones en la piel ni dismorfias. En el cráneo se palpa un hundimiento de aproximadamente 4 cm de diámetro y 1 cm de profundidad en el área frontotemporal por encima del pabellón auricular izquierdo. Al examen la bebé se la encuentra alerta. El examen neurológico es normal.
El pediatra decide solicitar una radiografía de cráneo, la cual se toma ese mismo primer día de vida, la tenemos aquí:
Con estos resultados, ampliamos la historia clínica. Nos interesan los antecedentes maternos: la madre era tercigesta, tuvo un embarazo controlado y un parto vaginal sin intercurrencias (no se empleó fórceps o vacuum). Ella se encuentra asintomática al momento.
La bebé también se encuentra asintomática, y no ha tenido ningún tipo de traumatismo craneal después de nacer. Decidimos solicitar algunos exámenes complementarios. Puedes seleccionar más de uno.
¿Qué examen solicitaría?
1. Radiografías de huesos largos ("babygrama")
2. Tomografía cerebral con reconstrucción craneal
3. Resonancia magnética cerebral con contraste
4. Dosaje de calcio y fósforo
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Recibimos los resultados: los dosaje de calcio y fósforo se encontraron dentro de limites normales. Las radiografías de huesos largos no mostraron fracturas antiguas, deformidades óseas u osteoporosis. La radiografía de tórax fue normal. No se solicitó RMN cerebral. El resto de exámenes fueron normales.
La TEM (tomografía espiral con reconstrucción de cráneo mostró las siguientes imágenes:
Con estos hallazgos, ¿podemos tener un diagnóstico?
¿Cuál es el diagnóstico final?
0%1. Fractura lineal de cráneo
0%2. Fractura en ping pong
0%3. Osteogenesis imperfecta
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Recordemos el desarrollo óseo. La mineralización comienza durante la fase embrionaria del desarrollo humano, pero la mayor parte de este proceso ocurre durante el tercer trimestre de gestación. Los osteoblastos controlan la producción de la matriz ósea orgánica y el depósito posterior de calcio y fosfato, generando una expansión progresiva del volumen óseo. La disponibilidad de minerales también influye en la actividad osteoblástica y osteoclástica. Las condiciones patológicas que afectan este proceso están relacionadas con anomalías durante el período intrauterino y neonatal, así como con patologías nutricionales, endocrinológicas y/o autoinmunes, entre otras.
La TEM de cráneo (figura 3) muestra dos lesiones en el hueso parietal izquierdo: una fractura lineal y una depresión (fractura en ping-pong).
El aspecto de los huesos restantes es normal, lo que aleja la posibilidad de osteogénesis imperfecta. En esta patología el hueso presenta osteoporosis y es común la presencia de múltiples huesos wormianos. Es importante considerar esta posibilidad cuando no hay factores de riesgo para fractura, como es el caso de este niña.
En este tipo de fracturas en ping-pong no existe ruptura de la tabla ósea interna ni externa. Afectan con más frecuencia a recién nacidos e infantes, aunque ha sido descrita en adolescentes y adultos jóvenes. Ocasionalmente no se encuentran antecedentes o factores asociados a estas fracturas, como es el caso de nuestra paciente
Siempre se recomienda hacer estudio de TEM cerebral ya que la fractura puede asociarse a hemorragias intracraneales de diverso grado, sobre todo si la depresión tiene más de 1 cm de hundimiento. Según la revisión reportada por Altieri (World Neurosurg 2022) Si no hay lesiones asociadas, el pronóstico suele ser muy favorable, sin asociación con crisis epilépticas o alteraciones del neurodesarrollo asociadas en el 95% de casos
El tratamiento de las fracturas en ping pong solía ser quirúrgico en la gran mayoría de casos. Sin embargo, cada vez con más frecuencia se reportan casos manejados de manera conservadora, con dispositivos de tipo ventosa aplicados sobre el cráneo, que permiten devolver el hueso a su aspecto habitual (Minghinelli, Child Nerv Sys 2021).
El artículo de revisión de Altieri puedes revisarlo en este link:
El artículo de Minghinelli sobre tratamiento no quirúrgico lo puedes leer aquí.