Hola todos!
Revisamos una publicación muy reciente de ILAE con las recomendaciones finales para el tratamiento de las convulsiones neonatales, basadas en evidencia de guías clínicas y en consensos. Este trabajo fue publicado el 1 de setiembre (Epilepsia, 2023) y su autora principal es la Dra Ronnit Pressler. En el post #65 de NeuroNeo publicamos la propuesta de recomendaciones cuya versión final revisamos hoy. El documento final tiene algunas pequeñas modificaciones a la propuesta, aunque en general, no hay cambios de gran relevancia. Se aplicó la metodología GRADE para determinar la fuerza de las recomendaciones basadas en evidencia. Para el consenso se empleó el método Delphi, otorgando un nivel de consenso moderado si el acuerdo alcanzaba un 66-75% de aprobación y alto si era mayor a 75%.
RECOMENDACIÓN 1 : MEDICACIÓN DE PRIMERA LÍNEA
En neonatos con convulsiones que requieran medicación anticrisis, la droga de primera elección es fenobarbital (basada en evidencia con fuerza moderada).
El fenobarbital es la medicación anticrisis de primera línea (incluyendo casos de encefalopatía hipóxico isquémica, infarto y hemorragia) ( basada en consenso, nivel alto)
Si se sospecha que la causa de las crisis es una canalopatía por la historia familiar, entonces la medicación de elección es fenitoína o carbamazepina (bloqueador de canal de sodio) (nivel de consenso: alto)
RECOMENDACIÓN 2: MEDICACIÓN DE SEGUNDA LÍNEA
En bebés que no responden a medicación adicional, se puede emplear fenitoína o levetiracetam como medicamentos de segunda línea. Otras opciones son midazolam o lidocaína (nivel de consenso:moderado)
Si se sospecha una canalopatía por la presentación clínica o electrográfica, la medicación de segunda línea debe ser un bloqueador de canales de sodio (fenitoína o carbamazepina) escogida de acuerdo a la condición del bebé (críticamente enfermo o en buen estado general), la disponibilidad regional del medicamento y la capacidad de monitorizar los niveles (nivel de consenso: alto).
En bebés con alteraciones cardiacas, levetiracetam es la droga de segunda línea recomendada (nivel de consenso: moderado)
RECOMENDACIÓN 3: CESE DE TRATAMIENTO
Una vez logrado el control de las convulsiones agudas sintomáticas (electroclínicas o electrográficas) y alejada la evidencia de epilepsia de inicio neonatal, la medicación anticrisis debe ser retirada antes del alta, independientemente de los resultados de neuroimagen o EEG. (nivel de consenso: alto)
RECOMENDACIÓN 4: IMPACTO DE LA HIPOTERMIA EN LA CARGA DE CRISIS
La hipotermia terapéutica puede reducir la carga de convulsiones en el neonato con encefalopatía hipóxico-isquémica. Sin embargo, el impacto de la hipotermia como terapia específica anticrisis se desconoce. (fuerza de evidencia: débil)
La hipotermia terapéutica puede reducir la carga de convulsiones en el neonato con encefalopatía hipóxico-isquémica (nivel de consenso alto)
RECOMENDACIÓN 5: ASOCIACIÓN ENTRE CARGA DE CONVULSIONES Y PRONÓSTICO
Tratar las crisis neonatales (incluyendo las crisis electrográficas) para lograr una menor carga de crisis se puede asociar a un mejor pronóstico (neurodesarrollo, riesgo de epilepsia). (nivel de consenso: moderado).
RECOMENDACIÓN 6: TRATAMIENTO CON PIRIDOXINA Y PIRIDOXAL FOSFATO (recomendación de consenso)
Se recomienda una prueba terapéutica con piridoxina en los siguientes casos:
- Los neonatos que se presentan con características clínicas o electrográficas sugerentes de epilepsia dependiente de piridoxina
- Los neonatos que no responden a drogas de segunda línea sin una causa identificada.
(Nivel de consenso: alto)
RECOMENDACIONES ADICIONALES
1. Todas las unidades neonatales deben contar con un flujograma de tratamiento estandarizado de las convulsiones neonatales (nivel de consenso: alto)
2. Los padres de un bebé con crisis debe ser informados acerca de la naturaleza de las convulsiones y opciones iniciales de tratamiento, con posterior discusión según la condición del bebé. (nivel de consenso: alto)
El texto final incluye este flujograma basado en la evidencia actual y las recomendaciones de expertos.
La ILAE recomienda la actualización de las guías cada 5 años.
Puedes revisar el documento final de ILAE aquí: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/epi.17745