Hola todos!
Seguimos revisando la bibliografía que nos quedó pendiente de la charla más reciente sobre hemorragia intraventricular. Esta vez revisaremos con detalle algunas publicaciones acerca de la predicción de HIV basada en mediciones del flujo de la vena cerebral interna. Esta técnica se realiza actualmente en Japón y existen aún escasas publicaciones relacionadas, por lo que buscamos con interés ampliar lo aprendido.
Empezaremos recordando la anatomía de las venas cerebrales, las cuales son muy accesibles a la ecografía Doppler en las vistas sagitales medias. En la figura vemos dónde ubicar la vena cerebral interna (VCI). Ambas VCI (derecha e izquierda) drenan en la vena cerebral magna (VCM, también llamada vena de Galeno), junto con las venas cerebral superficial y basal. La vena de Galeno drena hacia el seno recto (SR), y este hacia la confluencia de senos venosos en la prensa de Herófilo o tórcula. En la práctica las venas cerebrales internas reciben ramas que atraviesan ambas matrices germinales, por lo que las variaciones en su flujo podrían asociarse a cambios en la matriz adyacente, los que a su vez pueden revelar la inminencia de una HIV.
Ikeda y colaboradores (Pediatr Int, 2021) comentan acerca de la fisiopatología multifactorial de la HIV en el prematuro, donde el incremento de la presión venosa central juega un rol importante. Los autores describen las características de la circulación venosa normal en prematuros de extremo bajo peso, encontrando un patrón de flujo "fluctuante" en las tres venas cerebrales evaluadas (Ikeda T. Pediatr Int, 2021). Estas observaciones los llevaron a clasificar las fluctuaciones en 4 grados según el indice de pulsación (variable creada por ellos, es el cociente Vmín/Vmax del flujo en la vena), cuyo patrón podemos ver en la figura:
- Patrón continuo y constante (grado 0): sin fluctuaciones, con velocidad de perfusión constante. El índice de pulsación ó IP es 1.
- Patrón de flujo pulsátil leve (grado 1) : onda fluctuante, donde la velocidad mínima nunca es menor al 50% de la máxima velocidad. El IP (Vmin/Vmax) va de 0.5 a 1.
- Patrón de flujo pulsátil severo (grado 2): onda fluctuante, donde la velocidad mínima llega a ser menor que el 50% de la máxima velocidad. El IP va de 0.1 - 0.5
- Patrón de flujo interrumpido e inverso (grado 3) : onda muy fluctuante, donde las velocidades pueden llegar a cero. El valor del IP es 0 (la velocidad mínima es 0).
Los patrones se pueden distinguir fácilmente según su apariencia como vemos aquí:
El segundo artículo que revisaremos es el de Tanaka (BMC Pediatr, 2020) donde se reportan dos casos de bebés prematuros con HIV severa en quienes se documenta por primera vez una inversión del flujo sanguíneo en la vena cerebral interna. En ambos casos los bebés inician con flujos normales que después se observan interrumpidos e invertidos, coincidiendo con el registro de HIV severa. Podemos ver un ejemplo de la progresión en el caso 2 en la parte inferior. Es importante remarcar que en ambos casos el flujo se normalizó horas después de ocurrido el sangrado.
Los autores suponen que las fluctuaciones en la presión venosa central (por incremento de las ondas de contracción auricular derivadas de un aumento de presión a nivel de la aurícula derecha) pueden ser directamente transmitidas a la región intracraneal ya que no existen válvulas a nivel yugular. Las mediciones repetidas permiten afirmar que los cambios en el flujo venoso ocurren antes de la detección de la HIV en la mayoría de casos. Se debe precisar que se puede detectar flujo pulsátil a nivel de otras grandes venas (VCM, SR) en condiciones normales, por lo que la recomendación de los autores es realizar las mediciones únicamente en la VCI. Los autores proponen ir más allá de la detección: si el problema es el incremento de la presión venosa central documentado con estos cambios, pues corresponde disminuirlo para prevenir en lo posible la ocurrencia de HIV.
El tercer artículo relacionado con el tema fue publicado por Tanaka (Am J Perinatol 2022). Aquí el mismo grupo de investigadores evaluó a 61 prematuros de extremo bajo peso, determinando el flujo venoso a nivel de la VCI con mediciones repetidas cada 12 horas hasta las primeras 96 horas de vida, y en los días 7, 14 y 28. En cada medición determinan el índice de pulsación (IP) (descrito en párrafos anteriores) y lo comparan con el grado de HIV. 5 pacientes tuvieron hemorragia severa antes de las 60 horas de vida. En todos los casos las HIV fueron confirmadas mediante resonancia magnética cerebral.
Los valores del IP fueron significativamente menores a las 25 y 96 horas en los bebés con HIV severa. Esto también se observó en las mediciones del 7mo dia. Fue interesante observar las variaciones del flujo en los primeros días, con disminución de los IPs alrededor de las 36 horas hasta completar la primera semana, que se atribuyeron a un proceso adaptativo de la circulación fetal a la neonatal, que coinciden con el aumento de la carga de ambos ventrículos, el cual incrementa hasta cerca de las 72 horas de vida. La asociación de valores bajos de IP fue mayor si las medidas de este valor se mostraban repetidas veces por debajo de los puntos de corte, lo que revelaba una persistencia de las alteraciones vasculares (aumento de la presión intratorácica, sobrecarga de volumen, etc) que de no ser modificadas finalmente explicarían la ocurrencia de la HIV. Se trata de un estudio con pocos pacientes, por lo que se necesitarán más observaciones para que este hallazgo logre ser de utilidad práctica.
Agradecemos a las Dras. Jamie Vallas y Tania Solís por el material proporcionado y su interés en el tema.
El artículo de Ikeda puede leerlo aquí: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33544425/
El artículo de Tanaka de 2021 puedes leerlo aquí: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7656756/
El artículo de Tanaka de 2022 puede ser revisado aquí:
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