%2021_24_05.png)
#102 Actualidad en tratamiento de convulsiones en el recién nacido - revisión NEJM (II)
- Neuro Neo
- 15 jun 2023
- 3 Min. de lectura
Hola todos!
Publicamos la segunda parte de esta revisión del artículo de Yozawitz sobre actualidad en crisis neonatales. Este segmento, dedicado al tratamiento y pronóstico de las crisis neonatales, parte de la opinión de consenso que señala que las crisis eléctricas y las electroclínicas deberían ser tratadas. La meta del tratamiento es el cese de las crisis.
El algoritmo de manejo de ILAE sigue recomendando fenobarbital como droga de primera línea por encima de levetiracetam, con evidencia proporcionada por el ensayo NEOLEV2. Existe limitada evidencia acerca de la mejor droga de segunda línea, por tanto las prácticas pueden ser muy variables según cada centro. En caso de atender neonatos con alteraciones cardiacas, algunos centros emplean levetiracetam como droga de segunda línea. Esta droga se prefiere a la fenitoína, cuyo uso se asocia a mayor frecuencia de arritmias y toxicidad cardiaca. Otro consenso es el empleo de pruebas terapéuticas con piridoxina, piridoxal-fosfato (en los países donde está disponible) y ácido folínico cuando no se obtiene respuesta al tratamiento inicial y se sospechan epilepsias dependientes de vitaminas.
En el caso de los pacientes con diagnóstico de encefalopatía hipóxico-isquémica que reciben hipotermia, el consenso es retirar la medicación anticrisis una vez que todas las crisis (clínicas y eléctricas) hayan cesado, sin tomar en cuenta los hallazgos en ecografía o resonancia magnética. Esta recomendación proviene del estudio multicéntrico de Glass (JAMA Neurol 2021) donde se valoraron la causa de las crisis, la edad gestacional, el tratamiento con hipotermia en caso de EHI, la evidencia de severidad según el EEG, el numero de días con crisis confirmadas y los hallazgos en el examen físico de alta. Los autores encontraron que interrumpir la medicación anticonvulsivante en pacientes con crisis provocadas (que habían cesado antes del alta) no se asoció con un riesgo incrementado de epilepsia posterior y no variaba el riesgo de discapacidad a los dos años. El retiro de la medicación tampoco se asoció a la recurrencia de crisis.
Cuando se sospechan síndromes epilépticos de inicio neonatal el enfoque es algo diferente. La ILAE propuso recientemente una nueva clasificación cuya utilidad está en reconocer síndromes definidos y relacionarlos con tratamientos y pronósticos más específicos. Existen dos tipos de síndromes: las epilepsias autolimitadas (con evolución favorable) y las encefalopatías epilépticas y del desarrollo.
- Los principales síndromes epilépticos autolimitados en la vida neonatal están asociados a mutaciones en el gen KCNQ2, y con menor frecuencia, a KCNQ3 y SCN2A. Típicamente las crisis empiezan en la primera semana de vida y cesan antes de los 6 meses. Muchas veces hay historia familiar y las crisis clínicas pueden ser clónicas, tónicas o secuenciales. Aquí se sugiere emplear bloqueadores de canales de sodio como fenitoína, carbamazepina y oxcarbazepina.
- Las encefalopatías epilépticas y del desarrollo se caracterizan por la aparición de crisis en los primeros 3 meses de vida, asociadas a retraso del desarrollo, anormalidades en el examen neurológico, EEG anormal (con frecuencia se encuentra el patrón de salva-supresión enlentecimiento difuso con descargas multifocales) y resistencia al tratamiento farmacológico. En 80% de casos se encontrará una causa genética, metabólica o estructural. Estos casos son infrecuentes y no tienen un fenotipo clínico distintivo. Los bebés pueden presentar trastornos del movimiento, disfunción visual, trastornos de la alimentación y problemas ortopédicos asociados a contracturas o alteraciones del tono.
Las encefalopatías epilépticas de origen genético más importantes son la asociada a KCNQ2 (caracterizada por crisis tónicas focales en los primeros días de vida, donde la encefalopatía está siempre presente), la epilepsia dependiente de piridoxina (asociada a crisis multifocales de tipo mioclónico focal o multifocal y espasmos epilépticos), y la encefalopatía asociada a CDKL5, donde los bebés se presentan con hipotonía y crisis secuenciales con espasmos tónicos e hiperkinesia.
Como es de esperarse el pronóstico dependerá de la causa de fondo, el inicio de los síntomas y la respuesta a la medicación. Es muy importante el reconocimiento oportuno de las mismas para reducir el impacto en el largo plazo.
Puedes revisar el artículo de Yozawitz aquí:
Y el artículo de Glass lo puedes ver en este enlace:
Comments